疼痛是医生不容忽视的临床问题

2021 01/21 13:20
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如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制,持续的疼痛刺激可能引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛可能发展成为难以控制的慢性疼痛。 慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验,而且会严重影响患者的躯体和社会功能。延

  如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制,持续的疼痛刺激可能引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛可能发展成为难以控制的慢性疼痛。

  慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验,而且会严重影响患者的躯体和社会功能。延长住院时间,增加治疗费用,使患者无法参与正常的生活和社交活动。

  在明确病因、积极治疗原发性疾病的基础上,及早镇痛是医生亟待解决的临床问题,也是治疗的关键。

  ——中华医学会骨科学分会,骨科常见疼痛的处理专家建议,中华骨科杂志2008,28(1):78-81,

  慢性肌肉骨骼疼痛位列慢性疼痛第二位

疼痛是医生不容忽视的临床问题

  根据疼痛程度,采用阶梯镇痛方案

疼痛是医生不容忽视的临床问题

  ——《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)》

  NSAIDs类药物——抗炎+镇痛

  临床中的疼痛管理,离不开药物干预。

  对于止痛药物,分为麻醉性镇痛剂和NSAIDs类非甾体抗炎药,也被称为解热镇痛药。

  麻醉性镇痛剂以我们熟知的阿片类药物为代表,属于国家特殊管理的麻醉药品,这类药物是不可以随便使用的,需要严格遵守国家的麻醉药物管理条例,一般患者在药店也是买不到的,这类代表药物包括:吗啡、芬太尼,杜冷丁、可待因等。

  这类药物主要是有很强的戒断副作用,也就是我们常说的成瘾性,所以从安全性考虑是有很大使用局限的。通常临床中用于重度疼痛。

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  NSAIDs类药物的作用

  相比麻醉性镇痛药物,NSAIDs类药物就是针对普通疼痛最常用的一类药物。这类药物具有很多临床作用,包括抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等。

  因为其化学结构与糖皮质激素结构中的甾体类结构不同,作用机制也不同,因此也被称为非甾体抗炎药。

  这张图表示的是炎症的发生过程,创伤或者过敏源刺激细胞释放一系列物质,这类物质我们也称他们为炎症因子,炎症因子在体内免疫反应的一系列作用下,生成前列腺素从而发生炎症。

  NSAIDs类药物正是抑制这一炎症反应的发生过程,主要是通过抑制环氧化酶的与炎症物质的结合,从而达到解热镇痛的目的。

疼痛是医生不容忽视的临床问题

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  所以,我们我们可以看到,NSAIDs类药物解决疼痛的机制是通过阻断炎症发生的过程,

  而阿片类药物的是通过直接的阻断疼痛的神经传导,而并没有解决疼痛的根本原因。

  形象的说明,阿片类药物就像扬汤止沸,而NSAIDsL类药物是通过釜底抽薪,来解决问题。

  NSAIDs类药物的曲折历程

  NSAIDs的历史有两百多年,是仅次于抗生素的第二大类临床常用药物,是风湿科、骨科、疼痛科的主流药物。

  然而这类药物的发展波折颇多,可以清晰地看到药物的安全性深刻影响着临床决策

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  知名度最高的是历经百年至今畅销的药物——阿司匹林。自阿司匹林在1898年首次合成后,百年来非甾体抗炎药(NSAIDs)的家族不断壮大,包括阿司匹林、、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布、氟比洛芬等。

  NSAIDs目前已成为世界上应用最广泛的处方药物之一。

  这里简单说一下新型NSAIDS药物与传统药物的区别。大部分传统NSAIDs药物都是同时抑制COX-1和COX-2,因为COX-1具有保护胃粘膜的作用,抑制了COX-1,从而引起胃肠道的不良反应。对于选择性的COX-2抑制剂(例如罗非昔布),尽管能减少胃肠道的不良反应发生,但是可能增加心血管不良事件风险。

  另外值得我们高度关注的是,美国FDA早在2004年就对口服恩噻类镇痛药提出了黑框警告,有充分证据证明,该类药物有增加心血管意外,及胃肠道不良反应的风险。中国医药学会也同样就此提出警告,口服镇痛剂有高达50%的胃肠道不良反应,及心血管不良反应风险,其中心血管不良反应及意外,主要存在于口服选择性靠克斯兔抑制剂中。

  2010年网络大调研显示,中国近1/3的口服NSAIDs使用者经历过不良反应

  亚洲首个针对慢性疼痛患者自我用药习惯的调查

  这项网络调查涵盖1220名中国大陆地区、中国台湾地区和泰国各地的慢性疼痛患者;

  调查显示:大多数受访者表示,疼痛干扰了他们的日常生活,例如工作与睡眠等,甚至不能享受日常爱好与其他休闲活动;

  约60%的慢性疼痛患者在自行使用止痛药;

  在口服使用NSAIDs药物的受访者中,28.4%的中国受访者表示,他们感受到药物的副作用,胃痛和腹痛是最普遍的副作用。另有35%的中国受访者表示不知道有副作用。

  ——亚太消化周学术会议,马来西亚,2010

  临床评估个体口服NSAIDs的危险多数OA患者都存在高风险

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  OA患者中老年人占绝大多数,这一人群血压、血脂异常需要服用降压药与抗凝药的比例非常高,同时OA属于慢性疾病,往往需要长期用药。

  NASAIDs类药物相关指南在不断更新

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  CMPE首选外用给药途径,与口服给药途径相比,病变局部药物浓度高于血浆浓度,局部起效快,而胃肠道、心血管等全身不良反应少

  对于局部轻、中度CMPE,尤其是疼痛部局限时,外用NSAIDs可作为一线治疗用药

  虽然外用NSAIDs作用机制相似,但剂型不同(包括凝胶、乳剂/膏、溶剂、贴剂和喷雾剂),临床疗效存在一定差异

  外用NSAIDs也可作为口服给药的联合局部增效剂用于控制中、重度疼痛

疼痛是医生不容忽视的临床问题

  TDDS是指在皮肤表面给药,使药物以恒定速率(或接近核定速率)通过皮肤,由毛细血管吸收进入体循环产生全身或局部治疗作用的新剂型。

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  主要应用的临床科室

骨外科

骨性关节炎、腰痛、颈肩腕综合征、运动中的跌打、扭伤及术后肿胀、疼痛等

风湿科

类风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、关节肿胀疼痛等

疼痛科

风湿痛、肌肉痛、神经痛、撕裂伤痛外伤后的肿胀疼痛

康复

理疗科

骨关节炎及软组织疾病等引起的各种关节肿痛、慢性疼痛、扭伤挫伤疼痛等


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